CIFRAS APABULLANTES:
Desde el inicio de la pandemia de covid-19, en México se ha monitoreado la capacidad hospitalaria. En palabras del propio López Gatell, la meta es que cualquiera que necesite una cama hospitalaria pueda acceder a ella, pero esta medición no toma en cuenta la calidad de la cama. En palabras de Guillermo, residente en un hospital de la Secretaría de Salud. “¿De qué me sirve a mí llegar a una cama si no hay médicos entrenados? Si no hay insumos, si no hay ventiladores”.
NINGUN SECRETO:
Sólo contando camas, la Secretaría de Salud ha presumido logros, pero las decenas de miles de muertos ya reconocidos por la autoridad distan de contribuir a esa lectura. En cambio, los datos abiertos de covid-19 muestran que las tasas de mortalidad del IMSS y del ISSSTE son consistentemente más altas que las de los hospitales privados o los de la Secretaría de Salud. Podría ser que la “calidad” de la cama importe mucho. Sin embargo, una comparación simple no alcanza para saberlo. Las diferencias en las tasas de mortalidad entre pacientes con covid-19 atendidos en el IMSS o ISSSTE y en otros hospitales podrían deberse a diferencias en la calidad del tratamiento, sí, pero también a diferencias inobservables en quienes son atendidas en el IMSS y el ISSSTE. Por ejemplo, si las personas que atienden en el IMSS o el ISSSTE son más vulnerables a morir por covid-19 por la presencia sistemática de alguna comorbilidad que no se mide, o si las personas esperan más tiempo antes de ir a atenderse a un hospital cuando están afiliados al IMSS o al ISSSTE que cuando se atenderían en un hospital privado, esperaríamos ver más mortalidad en hospitales del IMSS o ISSSTE que en hospitales privados por causas que nada tienen que ver con la calidad del tratamiento que reciben.
Esto significa que no podemos sencillamente comparar porcentajes de mortalidad entre instituciones y llegar a una conclusión sobre calidad de la atención. Para poder evaluar el efecto de la calidad de la atención en el IMSS o ISSSTE en la esperanza de supervivencia de los pacientes que ingresan, tendríamos que controlar por todas las diferencias relevantes en los pacientes que se atienden ahí y en otros hospitales que pudieran estar relacionados con la severidad de la enfermedad. Diferencias que podemos observar, como edad, y presencia de algunas comorbilidades, pero también diferencias inobservables como cuanto tiempo se esperaron para ir al hospital. Consientes de esta dificultad, en Data Cívica intentamos hacer las comparaciones más válidas posibles, dada la información con la que contamos, para desentrañar qué puede haber detrás de estas diferencias.
La población de algunos hospitales es ligeramente mayor
Para este análisis dividimos a la población atendida por covid-19 en cinco sistemas hospitalarios; quienes se atendieron en el IMSS; en el ISSSTE, en hospitales de la Secretaría de Salud, en hospitales de la Secretarías de Salud Estatales, en hospitales privados y, finalmente, en otros hospitales que han atendido menos del 1 % de la población (hospitales de Sedena, Pemex, etc).
En varios análisis se ha hablado sobre como cambia la mortalidad de covid-19 según el sistema hospitalario, pero la mayoría no consideran las diferencias que hay en la población que atiende cada hospital. Aunque no hay diferencias tan sustanciales en las edades, hay algunos hospitales que atienden población de edad más avanzada que otros. En el ISSSTE, por ejemplo, más de una cuarta parte de las personas atendidas por covid-19 tienen 60 años o más, mientras en los hospitales de la Secretaría de Salud sólo el 14.4 % tiene esas mismas edades. La Secretaría de Salud también atiende al mayor porcentaje de las personas de 18 a 29 años, quienes tienen menor posibilidad de agravarse por covid-19.
Si vemos las diferencias en el sexo de las personas, veremos que en casi todos los hospitales la proporción entre hombres y mujeres se mantiene constante, excepto en los hospitales privados y en los sistemas hospitalarios que hemos clasificado como “otros”. Mientras en la mayoría de los sistemas se atienden sólo ligeramente menos mujeres que hombres, lo que tiene sentido ya que el 48 % de las enfermas positivas son mujeres, en el Sistema Privado esto cambia y hay una brecha de casi 20 puntos porcentuales entre hombres y mujeres. Esto puede tener que ver con que los hombres suelen tener mejores condiciones económicas que las mujeres, más acceso a hospitales de Pemex o de Sedena o incluso con que las mujeres con más recursos económicos se enfermen menos gravemente que los hombres con los mismos recursos.
Al IMSS y al ISSSTE llega más gente enferma y más enferma
Otro de los temas sustanciales para estimar la probabilidad de que el covid-19 se agrave, es la presencia de comorbilidades. Hace algunos meses, en Data Cívica escribimos sobre como algunas enfermedades que agravan el covid-19 se presentan más en personas con menos escolaridad, y por ende con menos recursos. Esta tendencia también la vemos en el porcentaje de personas con comorbilidades que recibe cada hospital y es muy notoria sobretodo al comparar hospitales privados con otros públicos. Mientras el 26.8 % de las personas que van al IMSS tienen hipertensión, sólo el 16 % de quienes van a un hospital privado tienen esa enfermedad. Lo mismo sucede con la diabetes y la obesidad. Es interesante que en éste y otros indicadores la población que atienden los hospitales de la Secretaría de salud, se parece más a la que llega a hospitales privados que a otros hospitales públicos. A pesar de que en teoría esos hospitales deberían atender a la gente con menos recursos. Cabe mencionar también que éste es el sector que atiende a la mayor parte de la población, seguido del IMSS. Además de que al IMSS y al ISSSTE llegan más personas con comorbilidades, también llegan más personas con más de una comorbilidad.
Otra diferencia importante recae en el tipo de pacientes que hay en cada hospital. A simple vista pareciera que en el IMSS y del ISSSTE hay población más grave. Mientras en los hospitales privados y en los de la Secretaría de Salud la población ambulatoria es del 87 % o 78 %, en el IMSS y el ISSSTE esta pasa a rondar el 65 % y 60 %. Puede que esto tenga que ver con la forma en la que los hospitales atienden a los pacientes. Para Yisell esto se puede explicar en parte por que en los hospitales del IMSS o el ISSSTE es mucho más difícil ingresar a las personas y sólo las aceptan ya muy graves. “[En mayo-junio] como estaba tan colapsado el asunto, te aceptaban hasta que de verdad estabas demasiado mal. Mientras no, te decían quédate en tu casa, consíguete oxígeno y te aguantas, ¿me explico?. En Puebla donde yo trabajo, me tocó que era muy difícil trasladarlos. Incluso cuando quise gestionar ambulancias me decían no te voy a mover al paciente hasta que me tengas una hoja del IMSS que diga que lo van a aceptar y que un médico lo va a aceptar, ¿quién te va a dar eso? […]. A menos que ya esté el paciente muy muy mal, que casi lo lleves con paro, te lo reciben rápido.”
Sobre como en los hospitales públicos reciben más grave a la gente, Guillermo apunta: “El tiempo que te tarden en abordar es fundamental porque casi siempre en todo paciente que llega con una neumonía severa las primeras 24 a 48 horas son vitales para pronóstico. Tanto el protocolo como el análisis del caso previo al internamiento, que sea el adecuado. Porque puede que tú llegues con tos y fiebre y te digan confínate en tu casa, pero que tengas además falta de aire. Y que el médico del IMSS está tan atareado y tiene tantas cosas que hacer que te manda a tu casa y tienes factores de alto riesgo. Eso puede ser determinante.”
Aunado a esto, la confianza que las personas tienen en los distintos sistemas hospitalarios también varía. Es probable que las personas que se atienden en el IMSS y en el ISSSTE tengan menos confianza en acudir al hospital, tarden más en hacerlo y por ende lleguen más graves. Sobre esto, Yisell dice: “El problema es también que muchas personas no quieren ir al Seguro Social porque piensan que ahí van a empeorar más, se tardan muchísimo en llegar al Seguro, ¿sabes? Les decíamos tú saturación ya está en 60, ya tienes que ir, y no querían ir hasta que ya se sentían muy muy mal.”
Las diferencias en la mortalidad
El hecho de que la gente llegue a los hospitales ya muy grave o tarde mucho en ser admitida puede explicar parte de las diferencias en la mortalidad. Y es que el IMSS y el ISSSTE son consistentemente los hospitales donde un mayor porcentaje de personas mueren, incluso entre personas con mismos grupos de edad o comorbilidades. Por ejemplo, mientras en el IMSS han muerto el 45.99 % de las mujeres de más de 60 años con covid-19, sólo el 11.5 % de las mujeres con características similares en hospitales privados han muerto. Para los hombres de la misma edad la proporción es 55.11 % vs 15.99 %; casi cuatro veces más alta. En algunos grupos, el efecto del hospital en el que te atiendas es mayor que el efecto de tener más de 60 años. Por ejemplo, dada esta información es más probable que un hombre de 45 a 60 años se muera en el IMSS, que un hombre de más de 60 años se muera en un hospital privado.
Lo mismo sucede si comparamos las personas con similar cantidad de comorbilidades y mismo rango de edad que han muerto por covid-19. Mientras en el IMSS y el ISSSTE han muerto el 47.33 % y el 31.58 % de las personas de más de 60 años sin ninguna de las comorbilidades más comunes, en hospitales privados sólo ha muerto el 9.67 % de las personas con esas mismas características. De nuevo, el efecto de atenderse en el IMSS o ISSSTE es importante y, para las personas de más de 60 años, es más probable morir en el IMSS o en el ISSSTE sin tener estas comorbilidades que morir en un hospital privado teniendo tres o cuatro.
Si comparamos a las personas con una sola comorbilidad de distintas edades, la tendencia se mantiene. Cabe mencionar que entre más joven seas, menos diferencia hace en qué hospital te atiendas. No obstante, es más probable que una persona de 18 a 29 años con hipertensión muera en el IMSS, que una persona de 46 a 60 años con la misma enfermedad muera en un hospital privado. Según estos datos, de estas cuatro comorbilidades, la diabetes es la que más aumenta la posibilidad de morir por covid-19.
Sobre qué tipo de cuidados hacen la diferencia y se pueden estar proporcionando en los hospitales con mortalidad más baja, Guillermo comenta: “El covid-19 es una enfermedad nueva. Este virus puede tener manifestaciones inflamatorias sistémicas y puede generar coágulos. ¿Esto qué quiere decir? Que el corazón en algún momento, o alguna extremidad, se puede llenar de coágulos y eso puede ocasionar un infarto cerebral, un infarto en los pulmones, prácticamente en cualquier órgano. De lo poco que sabemos del tratamiento, es que es necesario detectar los casos que requieran hospitalización, detectar al paciente que tiene una respuesta inflamatoria más severa, que ha tenido más fiebre que otros, que tiene tos, que tiene falta de aire. Esos pacientes deben internarse. Desafortunadamente, en los peores meses de la pandemia, la gente llegaba a los hospitales y tenía que estar saltando de hospital en hospital buscando una cama y lo que se necesita es que el paciente se interne, que el hospital le proporcione los métodos de oxigenación y anticoagulantes que son vitales y que muchas veces los hospitales no tienen.”
Finalmente, si comparamos la mortalidad por tipo de paciente también veremos que hay diferencias muy notorias entre hospitales. Mientras en el IMSS y en el ISSSTE han muerto el 86.72 % y el 79.49 % de los pacientes intubados, en los hospitales privados han muerto ligeramente más de la mitad. Según lo que me dijeron Guillermo y Alejandra, esto también puede relacionarse con que las personas del IMSS y del ISSSTE llegan a intubarse ya que están muy graves.
Alejandra menciona: “En el IMSS tardaban mucho en intubar a la gente porque no había lugar para el ventilador, no tenían espacio, no había relajantes musculares para poder hacer intubación o se les estaban acabando. En el hospital privado no, metíamos a alguien y luego luego estaba intubado y salía a los seis o siete días.” Para Guillermo la diferencia la hacen el acceso a la cama, a terapias de ventilación y anticoagulantes, y a la ventilación mecánica temprana porque “entubar a un paciente tardíamente siempre va a ser peor”.
Pudimos hacer más
Para quienes no somos doctores, la pandemia de covid-19 muchas veces parece algo contra lo que no se puede hacer nada. En todo el mundo han muerto cientos de miles de personas por la enfermedad y eso nos hace pensar que hay poco que podamos hacer contra ella. No obstante, las diferencias en la mortalidad entre hospitales dejan ver que la gente con distintos niveles socioeconómicos está viviendo la pandemia con desenlaces diferentes. No sabemos a ciencia cierta si es la calidad en la atención, la cercanía o confianza en el sistema hospitalario, el tiempo que tardan en ingresarte o, lo más probable, una combinación de toda estas cosas, pero todo parece indicar que en México la gente con acceso a un hospital privado está muriendo menos que quienes tienen acceso al ISSSTE o al IMSS. Estas variaciones dejan ver que pudimos hacer más por mucha de la gente que ha muerto en México por covid-19 y que, de haberlo hecho, decenas de miles de familias pudieron tener un año distinto.
Fuente.-Georgina Jiménez/
