La forma en la que se propagan los casos de covid-19 no es siempre la misma. No todos los infectados contagian por igual, sino que la mayoría de las transmisiones parecen ligadas a eventos concretos y a supercontagiadores. La mayoría de los contagios salen de unas pocas personas, mientras que muchos otros infectados nunca transmiten la enfermedad. Esto es una buena y una mala noticia a la vez. Por un lado, significa que si se controlan esos eventos se pueden reducir los contagios sin bloquear un país por completo.
Pero también exige un trabajo exhaustivo de rastreo para conectar los positivos que se detectan con los eventos donde se contagiaron. En España, lo cierto es que la enorme mayoría de los casos no se han podido ligar a ningún brote conocido.
Durante la primera ola se habló mucho de R, o número reproductivo, que mide cuántos contagios se producen de media por cada caso. Ese número evoca un patrón típico y homogéneo para la transmisión: si un infectado contagia a tres personas, esos tres contagiados contagiarán a otras tres y así sucesivamente. Esto representa, más o menos, el comportamiento de la gripe.
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El primer enfermo contagia a tres personas
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Esos tres a otras tres y así sucesivamente
Pero hay evidencias de que los contagios de covid no funcionan así, sino que se rigen por lo que ocurre en grupos de personas. Investigaciones como la de la London School of Hygiene & Tropical Medicine o un reciente estudio publicado en Nature indican que unos pocos eventos (como un coro o una reunión mal ventilada) y unos pocos enfermos (quizás gente con gran carga viral o con mucha vida social) son responsables de gran parte de los contagios. Se estima que el 80% de transmisiones son producidas por un 10%-20% de los casos. Si imaginamos cinco infectados, dos no infectarían a nadie, otros dos infectarían quizás a una persona cada uno y el quinto infectaría a ocho.
Para decidir si el ritmo de una infección es de un tipo u otro, los científicos usan otro parámetro, el factor de dispersión K. Cuanto menor sea, más transmisiones se producen en grandes agrupamientos de personas. El K de la covid puede ser tan pequeño como un 0.1, según algunos trabajos, menor incluso que el SARS (0.16) o MERS (0.25) y mucho menor que la gripe (1).
Esos eventos contagiadores se conocen como clústeres
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1
1
Cuando los
contagios aumentan y saltan a puntos distintos, del clúster se pasa al brote
El primer enfermo
infecta a 16 personas
2
16
1
1
1
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Los 16 siguientes contagian a ocho, y esos ocho provocan solo cuatro contagios más
Se calcula que dado a este factor K, el 80% de los casos son producidos por entre el 10% y el 20% de los positivos.
10%-20% contagiadores
80% contagiados
El debate sobre la transmisión no está cerrado, pero son cada vez más los estudios y los indicios que enfatizan la importancia de los clusters, que es como se definen los grupos de personas donde se originan los contagios. Esto tendría consecuencias sobre cómo combatir la epidemia: deberíamos conocer mejor los brotes y plantear otra manera de rastrear los casos, dos cosas que España no está haciendo.
Deberíamos conocer bien los clusters para actuar quirúrgicamente. Si descubrimos que hay lugares y circunstancias donde los brotes son probables, podremos imponer medidas que los eviten. Japón es uno de los países que ha centrado su estrategia en la identificación detallada de cada cluster. Ha tenido altibajos en su curva, pero el peor ‘pico’ de casos confirmados en Japón es similar al momento más benigno de la epidemia en España. Los fallecidos por millón de habitantes son allí 50 veces menos.
En la primera ola, los países europeos “han mirado al bosque y se han distraído con los árboles”, decía a The Atlantic un miembro del equipo que asesora al Gobierno nipón. En Japón se centraron en identificar y evitar los clusters, que resultaron ser sobre todo lugares cerrados donde se reunía mucha gente.
Fue la misma estrategia de Corea del Sur: allí el 66% de los casos de entonces están ligados a un cluster identificado, otro 10% son contagios individuales y solo el 24% restante están sin identificar. En España es al revés: nuestro rastreo solo ha podido vincular un 12% de los casos a eventos concretos.
El problema de no tener un buen rastreo es que hace imposible saber en qué lugares se están produciendo los brotes. “Con las capacidades de rastreo de muchas comunidades autónomas, lo más que se puede hacer es confirmar que hay transmisión en los hogares sin poder cuantificar la importancia relativa de cada fuente de transmisión”, nos dice Miguel Hernán, catedrático de Epidemiología en la Universidad de Harvard. Cree que ha faltado voluntad política, por no entender que salud pública y economía van de la mano: “Un buen sistema de rastreo es de las mejores inversiones económicas, para saber qué actividades son más o menos seguras y hacer cierres muy selectivos".
¿Deberíamos rastrear al revés? Ir al origen del brote es una estrategia para cortar las cadenas de contagios. Ahora mismo el rastreo funciona hacia delante: si yo doy positivo, se busca entre mis contactos a gente que pude contagiar los días alrededor de mis síntomas. Pero es probable —como estamos viendo— que yo no haya contagiado a nadie. ¿Cómo puede cambiar el rastreo de una enfermedad que se transmite por clusters? Una idea es hacerlo al revés: ir a buscar dónde me contagié yo. Porque será probablemente un evento de supercontagio. “Lo mejor sería aislar preventivamente a los que forman el cluster y hacer un rastreo más detallado y para atrás”, explica Yamir Moreno, de la Universidad de Zaragoza, que ha analizado el impacto de los eventos sobre la difusión del covid-19 en España. “Te permitiría ver ramificaciones de las cadenas de contagio que no verías haciendo el rastreo tradicional”, añade.
Con el rastreo convencional, la persona contagiada que los rastreadores estudian tiene pocas opciones de haber transmitido la enfermedad. Pero la persona que le contagió a él pertenecerá probablemente al 10% o 20% responsable del 80% de los contagios. A su alrededor puede haber más contagios. “Intentar encontrar la fuente de la infección da más posibilidades de identificar un cluster”, explica Mirjam Kretzschmar, profesora de dinámica de enfermedades infecciosas en la Universidad de Utrecht. “En este rastreo hacia atrás debes identificar los contactos que un caso confirmado ha tenido hasta dos semanas antes de dar positivo”. La dificultad de eso es que exige mucha rapidez. Su equipo ha estimado que si pasan más de tres días desde la aparición de síntomas hasta el test y aislamiento, el rastreo dará pocos frutos. Sobre todo si ese rastreo es hacia atrás: los otros contagiados por el supercontagiador serán más difíciles de localizar y habrán tenido muchas oportunidades de transmitir.
Cuando se registra el positivo
de esta persona…
…pero no quién lo ha contagiado y de qué clúster proviene el brote.
…se rastrea a quién ha podido contagiar…
Hacer este rastreo ‘hacia atrás’ sería un reto doble en España. Ahora mismo parece que no está haciéndose ni el convencional: la mediana de contactos identificados por cada caso conocido ha caído a solo dos personas, según datos oficiales de Sanidad. Es decir, a menudo no se llega a cubrir ni los convivientes. “El sistema de alerta no estaba preparado para tanto volumen de casos”, dice Ángel Garay Moya, médico y epidemiólogo especialista en Castellón. Los servicios de Salud Pública lamentan una falta de recursos permanente. Además, el rastreo se ha encargado a menudo a los médicos de Atención Primaria, también saturados.
En estas circunstancias hay voces que casi descartan el rastreo hacia atrás, que además de ser más exigente, está menos probado: “Es posible manejarlo con pocos casos, cómo los 60 diarios del comienzo de la segunda ola, pero no con transmisión comunitaria, cuando entran más de 200”, dice Garay Moya.
Miguel Hernán también lamenta que no haya esa capacidad. “Es una pena, porque el rastreo de las cadenas de transmisión hasta su fuente es, si se hace rápido, una de nuestras mejores armas”. Antes de que el sistema de rastreo colapsara, también en España ligar los casos a brotes concretos ha permitido descubrir algunos patrones. Este verano, en la Comunidad Valenciana, una serie de brotes conectados provocó cien positivos en la población colombiana de allí. Su análisis ha permitido identificar que todos estaban relacionados con las celebraciones, en salas de baile y fiestas privadas, de la fiesta nacional de este país.
UNA SIMULACION QUE EVITA SIMULAR:
El parámetro K está detras de algunas incógnitas. La transmisión por agrupamientos ayuda a explicar por qué el virus golpeó antes algunos lugares. En parte pudo ser casualidad. La densidad de población, las costumbres o el clima son factores que se suelen mencionar. Pero varios estudios (este de Adam Kurcharski y otros, este de la Universidad de Berna en Suiza o este en Nature) apuntan a los eventos de contagios masivos. Muchos países recibían casos importados, que casi siempre eran chispas que se apagaban sin transmitirse. Hasta que una o varias de esas chispas prendió un agrupamiento, quizás por mala suerte: un infectado que acude a un funeral, un mercado, un call center, una residencia o una fiesta en un local cerrado. De tener uno de esos eventos o no tenerlo puede depender el primer desarrollo de una epidemia.
Esta dinámica podría explicar, por ejemplo, que en Italia los casos se dispararan antes que en Alemania o que los primeros casos en España o Francia no provocasen ningún brote.
La buena noticia. Que un virus se contagie por agrupamientos tiene un lado positivo: si unos pocos eventos son responsables de muchos contagios, se podría controlar una epidemia sin tener que actuar en todas partes, al menos en teoría. Si hay muchas situaciones que entrañan poco riesgo, y las conocemos, podríamos recuperar parcelas de vida normal sin ponernos en peligro.
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